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Bulletin d'engagement
et autorisation parentale pour les mineurs non licenciés
Toutes les rubriques doivent impérativement être complétées.
Tout bulletin non complet sera considéré comme nul.
à retourner à :
ASCET 23 - Cité administrative - BP 147 - 23003 GUERET Cedex
Participation :
6,8 km : 6 €, inscription avant le 10 avril
8 €, inscription sur place
13,3 km : 8 €, inscription avant le 10 avril
10 €, inscription sur place
(gratuit pour les membres de l'ASCET)
Nom : Prénom :
Sexe : Date de naissance :
N° portable : Mail :
N° licence : Club :
Non licencié certificat médical (à joindre avec l'inscription)
Adresse :
J'autorise l'association "ASCET 23" à diffuser des photographies sur lesquelles je figure dans le cadre de brochures et autres programmes promotionnels.
Date et signature obligatoire
Athlètes licenciés
Licence FFA, FSCF, FSGT, UFOLEP, Triathlon, UNSS, UGSEL (mentionner athlétisme) conformément à l'article L 231-3 du code du sport.
Athlètes non licenciés
Un certificat médical ou une photocopie certifiée conforme de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an est obligatoire (le certificat doit être fourni à l'inscription). Il sera conservé par l'organisateur.
L'organisation est couverte par une assurance responsabilité civile, mais il vous appartient de vous assurer en responsabilité individuelle.
Cadre réservé à l'organisation
6,8 km 13,3 km N° dossard : Catégorie :
1
1
2
2
(joindre photocopie)
Bulletin d'engagement
et autorisation parentale pour les mineurs non licenciés
Toutes les rubriques doivent impérativement être complétées.
Tout bulletin non complet sera considéré comme nul.
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ASCET 23 - Cité administrative - BP 147 - 23003 GUERET Cedex
Participation :
6,8 km : 6 €, inscription avant le 10 avril
8 €, inscription sur place
13,3 km : 8 €, inscription avant le 10 avril
10 €, inscription sur place
(gratuit pour les membres de l'ASCET)
Nom : Prénom :
Sexe : Date de naissance :
N° portable : Mail :
N° licence : Club :
Non licencié certificat médical (à joindre avec l'inscription)
Adresse :
J'autorise l'association "ASCET 23" à diffuser des photographies sur lesquelles je figure dans le cadre de brochures et autres programmes promotionnels.
Date et signature obligatoire
Athlètes licenciés
Licence FFA, FSCF, FSGT, UFOLEP, Triathlon, UNSS, UGSEL (mentionner athlétisme) conformément à l'article L 231-3 du code du sport.
Athlètes non licenciés
Un certificat médical ou une photocopie certifiée conforme de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an est obligatoire (le certificat doit être fourni à l'inscription). Il sera conservé par l'organisateur.
L'organisation est couverte par une assurance responsabilité civile, mais il vous appartient de vous assurer en responsabilité individuelle.
Cadre réservé à l'organisation
6,8 km 13,3 km N° dossard : Catégorie :
1
1
2
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